Esame di Emergenze - Canale A - Recensione di: Marco Agnello
Data esame: 16 aprile 2014
Materiale di studio e modalità: la parte più difficile dell’esame di emergenze è capire cosa, dove e quanto studiare. Tutto ciò dipende anche da un altro fattore non indifferente e non trascurabile, ovvero quali sono i professori che vi interrogheranno. Per questo, prima di capire il cosa, meglio capire il perché. L’esame di emergenze si svolge lo stesso giorno sia per il canale A che per il canale B. I professori, diversi per canale A e canale B, tendono ad interrogare partendo dall’elenco dei loro studenti ma non è assolutamente detto che, a causa dei tempi diversi, professori di un canale che finiscono di interrogare i loro studenti non decidano di cominciare a interrogare anche quelli dell’altro canale, per smaltire un po’ le code. Così come potrebbe succedere che medici a caso vengano buttati in mezzo alla mischia per velocizzare le interrogazioni, o ancora che professori di chirurgia si improvvisino professori di emergenze e comincino a chiedere lo shock settico. Questo meccanismo, che va inevitabilmente a influenzare il materiale di studio che dovrete utilizzare, si instaura perché l’esame è sinceramente organizzato in modo pessimo, ed è credo l’ultimo vero calvario dei 6 anni. E’ un sacrificio, un’immolazione, un tuffo nell’abisso che dovrete fare prima di uscire dall’acqua asciutti e liberi, leggeri come la brezza marina e profumati come i fiori di lillà. Sono 4 materie diverse: anestesia, chirurgia, medicina e neurologia. Si arriva la mattina, in questo corridoio pieno di porte, e dopo l’appello si viene abbandonati a se stessi. Ogni professore interroga in una stanza diversa, e se alcuni decidono di seguire l’elenco, interrogando in ordine alfabetico, altri decidono di partire dal basso, e altri ancora di interrogare a caso, così, prendendo dei “volontari”. Immaginatevi quello che succederà: passate facilmente da un professore, perché vi chiama in ordine alfabetico. Chiaramente, se un secondo professore segue lo stesso ordine, vi chiamerà, ma voi non ci sarete e passerà a quello successivo. Così, finita la vostra prima interrogazione, dovrete aspettare o la fine dell’elenco, o la fine della coda, o proporvi come volontari e infilarvi in mezzo ad altri. In sostanza, si creerà quel paradosso per cui la gente farà la coda per farsi interrogare. O vorrà farsi interrogare. O non vedrà l’ora che sia il suo turno in elenco. Perché la cosa più devastante, e a dire il vero l’unica cosa devastante dell’esame, è l’ATTESA. La macerante e lacerante attesa di essere passati da uno, da due professori, e non sapere ancora come potrà andare a finire. E all’angoscia del dover ancora passare, e all’invidia di vedere che il vostro vicino è già passato da 3 su 4 e voi siete ancora ad 1 su 4, si aggiungerà l’angoscia del “oh cazzo adesso quello del canale B comincia a interrogare quelli del canale A” oppure del “oh cazzo non è ancora arrivato Cerrato del canale A e di neuro sta interrogando solo Gentile del canale B”. Robe del genere. Però mi sento anche di dire che, se sopportate bene le attese, e se per voi non è un problema trattenere la cacca più di 4-5 ore, né convivere con l’odore acre e pungente della vostra ascella sinistra che comincia a secernere liquido lattescente che alona la camicia, né avere l’alitazza di chi ha fatto male colazione, allora sopravvivrete, perché tutti i professori sono tendenzialmente buoni, sono disponibili, sono insistenti nelle domande per tirarvi fuori di bocca le cose, e tendono a bocciare veramente poco. Certo, dovrete studiare, soprattutto le parti “nuove” di anestesia e qualcosa di chirurgia, ma per il resto potreste cavarvela anche con le vostre più banali conoscenze. Ho visto solo 3-4 bocciati, tutti di medicina e tutti con Montrucchio tra l’altro, ma non potrei dirvi di preciso perché sia successo nè per quale domanda.
Quindi, per quanto riguarda il materiale di studio, partite dal presupposto che dovrete coprire TUTTO il programma, e che per farlo sarà necessario attingere a sbobine di anni e canali diversi. Credo che, usando le sbobine del canale A del 2013-2014, quelle del canale B del 2013-2014, e le famigerate sbobine del 2012 del canale A, si riesca ad avere bene l’idea di cosa studiare. Questi tre gruppi di sbobine sono stati recentemente pubblicati su examreview, insieme ad un file .rar che ho fatto io, che raccoglie solo in modo ordinato o approfondito alcuni argomenti, che nelle sbobine sono appena accennati o trattati in modo confusionario in mille lezioni diverse: per esempio, ho raggruppato le 3 lezioni sui traumi del torace di Olivero, ho integrato un po’ la parte introduttiva sui traumi addominali, inserendo qualche approfondimento sui traumi dei reni e del fegato (dopodichè, si può tranquillamente continuare il discorso sulle sbobine Canale A di quest’anno); ho fatto una paginetta che spieghi le differenze da defibrillazione e cardioversione; ho messo anche una paginetta sui “punti appendicolari” che Arezzo può chiedere; qualche riga sulla rachicentesi, ho integrato tutte le ultime sbobine sullo shock settico, quelle su occlusioni intestinali ed emorragie gastroenteriche, ho inserito il capitoletto di wikipedia sugli anestetici locali e di nuovo integrato e approfondito tutta la parte iniziale sull’anestesiologia e sui farmaci (da fare bene, perché li chiedono spesso). Ultimo, ma non da meno, troverete un pdf con il carrello delle emergenze: imparatevi com’è fatto, e cosa c’è dentro (senza impararvi tutti i cassetti, da coglione come ho fatto io, perché “i cassetti variano da ospedale a ospedale, l’importante è che mi sappia dire cosa ci trova dentro”). In ultimo, vale sempre la regola di affidarsi ad internet per ciò che non capite. Sul mio canale di youtube, come già era successo di chirurgia, trovate una raccolta di alcuni video che ho visto 2-3 volte, per saper spiegare un po’ nel dettaglio alcune procedure che loro spesso chiedono (inserimento di un CVC, monitoraggio cruento della pressione arteriosa, catetere di Swan-Ganz, come funziona un defibrillatore semi-automatico, come fare il BLS, come fare un EGA). Inoltre, io ho approfondito la parte del BLS, del BLS-D, dell’ATLS, semplicemente stampandomi da wikipedia le seguenti voci, e studiando su quelle, oltre ad integrare con il poco che è stato fatto a lezione: “BLS”, “Defibrillatori”, “ABCDE”, “Defibrillatore manuale”, “Defibrillatore semi-automatico”, “ATLS”, “Rianimazione cardio-polmonare”. Trovate tutto ciò che ho detto sul BLS in un pdf, sempre pubblicato su mediafire, in cui ho integrato quanto raccolto da wikipedia e quanto detto a lezione. Credo che sia più che sufficiente fare questo, al massimo potete aggiungere una lezione del canale B di quest’anno in cui si parla delle tachiaritmie, e di quali sono i ritmi defibrillabili o cardiovertibili. Infine, ho approfondito cercando un po’ qua e là il discorso sul monitoraggio invasivo emodinamico, perché spesso viene chiesto: sul file .rar che ho pubblicato su mediafire c’è una presentazione credo di infermieristica che mi è stata molto utile per capire come funziona per esempio il test dell’onda quadra e l’azzeramento di un sistema di monitoraggio. Sinceramente non so quanto venga chiesta la parte del BLS, ma è sicuramente la più interessante, la più utile e la più bella da imparare; inoltre, fare corsi di BLS credo sia una delle pochissime cose che potremo fare quando, dopo la laurea, saremo disoccupati; tanto vale cominciare a masticarlo. Se avete una fidanzata, consiglio di studiare con lei il massaggio cardiaco.
Per quanto riguarda il libro di anestesia, non so quanto possa essere utile, sinceramente non l’ho usato; ho visto che la parte sulla ventilazione meccanica è fatta abbastanza bene, ma cercando due secondi su internet trovate certamente roba fatta ancora meglio.
Quindi, se dovessi consigliare del buon materiale, prima di scendere nel dettaglio scrivendovi gli argomenti che io ho studiato, direi:
- Sbobine canale A 2013-2014
- Sbobine canale B 2013-2014
- Sbobine canale A 2012
- Wikipedia + video youtube
- Capitoli del “Core curriculum” per neurologia
Per quanto riguarda gli argomenti, io ho fatto i seguenti:
ANESTESIA: studiate bene tutti i presidi, come funzionano e quando si usano. La professoressa di anestesia (Muscia? Muslì? Miscì?) chiede spesso il carrello delle emergenze, i farmaci, lo shock. Non ho mai sentito chiedere l’ARDS (stranamente, perché è uno dei punti di forza della nostra anestesiologia, magari se è Fanelli ad interrogare chiede solo quello, dato che se ne occupa in prima persona). E’ l’interrogazione un po’ più difficile, ma solo perché dovete usare un nuovo linguaggio (sapere bene cos’è il Tidal Volume – termine fico per dire volume corrente; la Pplat, una cannula di Mayo, una maschera di Venturi, un Reservoir e così via) che non avete mai usato, e di cui probabilmente non avete mai sentito parlare. L’interrogazione è la più lunga in termini di tempo (si viene tenuti in media almeno 10 minuti, ma ho visto gente che ci è rimasta anche 30 minuti), e spesso si viene bombardati da molte domande, una dopo l’altra. In realtà, io credo sia questo il modo migliore per capire quanto e come si è studiato, perché di fatto non è la solita presa in giro in cui viene chiesto un argomento e poi si comincia a recitare la pappardella. Sembra più un colloquio a due. Se avete studiato bene gli argomenti, e soprattutto se li avete “capiti”, andrete bene. Certo, per anestesia è necessario studiare, anche nel dettaglio: farmaci (anche se credo basti quanto detto a lezione, anche perché sulle slides di più non dovrebbe esserci), presidi, tecniche di ventilazione artificiale.
- ANESTESIA GENERALE: INTRODUZIONE, FASI DI ANESTESIA, FARMACI: da fare bene i farmaci, da imparare bene il concetto di MAC e di valore di MAC.
- ANESTETICI LOCALI da wikipedia, duro e puro.
- VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA E NON INVASIVA: ho approfondito, su un file che purtroppo non riesco a trovare e pubblicare, il discorso sulla ventilazione meccanica invasiva, e in particolare sull’ECMO, sull’iLA e sul sistema DECAP, delle tecniche di circolazione extracorporea fondamentali negli studi sull’ARDS che stanno facendo proprio gli anestesisti qui a Torino. Credo che facendo questi mini-argomenti su wikipedia si riesca a chiarire ogni cosa.
- INSUFFICIENZA RESPIRATORIA sbobine
- ARDS da fare bene, con i nuovi criteri di Berlino e con le nuove terapie (posizione prona, bilancio idrico negativo, curari, ECMO e sistemi intermedi iLA e DECAP)
- TERAPIA DEL DOLORE (il canale A ha fatto una lezione introduttiva “storica” quest’anno, fondamentalmente inutile; il canale B la seconda lezione, proseguimento in pratica di quella del canale A. Nelle sbobine del 2012 trovate la prosecuzione di queste due lezioni, in cui si parla anche dei farmaci usati nella terapia antalgica). Sinceramente, non so se abbiano mai chiesto questo argomento all’esame: io ho studiato le prime due sbobine e ho lasciato perdere il file del 2012 da 30 pagine; per i farmaci della terapia antalgica, mi sono di nuovo fatto due cose su wikipedia, alla voce “Dolore oncologico”, e ho letto il capitolo del mini-Harrison sulla terapia antalgica, imparandomi giusto il nome di qualche antidolorifico per ogni fascia di dolore.
- SHOCK E MONITORAGGIO EMODINAMICO INVASIVO (compreso protocollo di River, ben fatto che piace tanto). Ripeto, del monitoraggio sapere quali parametri vengono calcolati con ogni monitoraggio, sapere come si incanulano i vasi, sapere come sono fatti i cateteri e cosa contengono i kit.
- BLS: tutto il pdf che ho pubblicato su examreview + lezione sulle tachiaritmie, potete scegliere tra quella del canale B di quest’anno o quella del 2012 (io ho scelto quella del 2012 perché un po’ più approfondita e meno “ristretta”)
- CARRELLO DELLE EMERGENZE sul pdf che ho pubblicato.
NEUROLOGIA: premesso che il prof. Cerrato è un pezzo di pane, un uomo dall’indiscusso fascino e dai toni buoni, è successo che metà del mio canale sia passato in realtà da Gentile, del canale B, perché Cerrato non era ancora arrivato. Gentile chiede tantissimo la semeiotica neurologica, il decorso e le vie riflesse dei nervi cranici (es. riflesso fotomotore: da dove passa la via afferente e da dove quella efferente”?). Robe da far sudare freddo; ma ben pochi hanno risposto bene a queste domande, e nessuno è stato bocciato. Non so se fosse particolarmente predisposto quel giorno, o se semplicemente sapesse quanto siamo caproni e quanto fosse inutile pretendere che ci ricordassimo i nervi cranici. A qualcuno che non rispondeva, chiedeva bonariamente: “Scusi, ma lei cosa vuole fare nella vita?”, e poi congedava con aria paterna. In ogni caso, dai neurologi si passa spesso a coppie, e si fa una sorta di interrogazione a 3. Non so quanto per voi sia un problema passare con amici o nemici, ma se la vostra coscienza è pulita, sceglietevi qualcuno con cui avete confidenza e che ne sappia più di voi, così se non sapete rispondere vi girate e con un cenno aspettate che l’altro risponda per voi. Se il vostro compagno non sa rispondere e voi sapete e non provate neanche con un cenno a suggerire, vergognatevi e sotterratevi. Vale anche qui la regola che se siete single scegliere una ragazza carina per essere interrogati insieme potrebbe essere un buon modo (triste, per carità, ma sappiamo bene quanto si è fragili ad un esame) per rimorchiare. Per la parte di neuro, oltre alle sbobine del mio anno, e alla sbobina sulle cefalee secondarie del canale B, ho usato anche i capitoli del Core Curriculum, semplicemente perché fatti bene e perché sistematici. Ricordatevi di fare anche le cefalee (non solo quelle secondarie, perché Cerrato le ha chieste).
- TRAUMI CRANICI: capitolo del Core + sbobine
- COMA: capitolo del Core + sbobine
- COMI METABOLICI: sbobine del canale A, ho messo i comi metabolici insieme ai comi di neuro, anche se in realtà sono un argomento di medica. Idem per lo shock, ho integrato sia le info di anestesia che quelle di medicina, non ha senso fare 3 volte le stesse cose dette solo in modo leggermente diverso.
- MORTE ENCEFALICA: sbobine
- STATO DI MALE EPILETTICO sbobine
- MENINGITI ed ENCEFALITI: sbobine
- ICTUS ISCHEMICI, EMORRAGICI, ESA, TVC, TIA: bellissimo capitolo del Core sull’argomento.
- CEFALEE ed ALGIE CRANIO-FACCIALI: capitolo del Core + sbobina sulle cefalee secondarie del canale B di quest’anno.
CHIRURGIA: per la parte di chirurgia, sappiate che dovrete studiarvi bene, benissimo, tutto ciò che Arezzo ha detto a lezione; in più, fatevi anche tutto ciò che ha spiegato Olivero al canale B (soprattutto i traumi del torace, che noi del canale A in pratica non abbiamo fatto), perché potreste passare con lui. In generale, di chirurgia bastano le sbobine, nient’altro. Sappiate che Arezzo tiene molto a quello che ha spiegato, chiede molto le pancreatiti, i criteri di Ranson, i traumi della milza (ha chiesto anche i traumi epatici), la terapia chirurgica delle occlusioni da tumore, le peritoniti, la diverticolosi e la diverticolite (assolutamente da fare come ha spiegato, sta pubblicando studi al riguardo). Come sottolinea poi lo stesso Arezzo, studiatevi bene come funziona un drenaggio toracico a due e tre bottiglioni, perché spesso lo chiede per “capire se avete capito” o se studiate a memoria come degli studenti di medicina. In ogni caso, per quanto si dica che sia la seconda interrogazione più difficile dopo quella di anestesia, credo che avendo delle basi minime di chirurgia generale e studiando bene quanto spiegato da Arezzo e da Olivero si stia molto tranquilli.
- Introduzione ADDOME ACUTO sbobine canale B
- PERITONITI sbobine
- MALATTIA DIVERTICOLARE sbobine
- APPENDICITE senza tralasciare punti appendicolari (vedi file .rar su mediafire)
- TERAPIA DI COMPLICANZE ULCERA PEPTICA (perforazione, sanguinamento) sbobine
- OCCLUSIONI INTESTINALI fatte stra bene sulle sbobine del canale B con Olivero
- EMORRAGIE INTESTINALI sbobine
- PATOLOGIE COLECISTI sbobine
- PANCREATITI ACUTE sbobine (mettete insieme parte chirurgica e medica e risparmierete tempo)
- ATLS: principi. Sbobine del canale B con Olivero, fatte molto bene. Non confondete BLS, ALS e ATLS, quest’ultimo da eseguire in ps da personale medico specializzato.
- Ruolo ORTOPEDICO in politraumatizzato: sbobine
- TRAUMI ADDOMINALI: introduzione su file .rar di mediafire, continuare partendo dai traumi del diaframma su sbobine del canale A 2013-2014.
- TRAUMI DEL TORACE su file .rar di mediafire, ho semplicemente raccolto e sistemato le sbobine del canale B, 3 lezioni fatte da Olivero molto bene.
MEDICA: era la parte che mi spaventava di più, perché sono una capra in medicina e perché temevo, come successo, di passare da Montrucchio. Al nostro appello infatti c’era, per il canale A, Lupia, che chiedeva quasi sempre una domanda a scelta (la bellezza di sedersi e sentirsi dire “Allora, di cosa parliamo?”). Peccato che poi, causa lentezza di Lupia, Montrucchio, che aveva già finito di interrogare i suoi del canale A, ha cominciato con noi del canale A. In realtà, Montrucchio fa sempre le solite domande, relative a ciò che ha spiegato a lezione, o a cose che è previsto che noi sappiamo alla fine dei sei anni. Per esempio, può chiedere come si fa un esame obiettivo polmonare (tra l’altro, l’ha comunque spiegato in una lezione di emergenze), come si fa un ECG, o un esame delle urine. Per esempio, parlando dello shock mi ha chiesto cosa vedo all’esame urine in un’IRA pre-renale e in una renale e come le distinguo. Roba che se non hai studiato medicina interna devi aver avuto l’illuminazione di approfondire per emergenze (ma di nuovo, nella lezione di nefro del prof. Lupia che abbiamo fatto noi del canale A, si parlava di sedimento e si accennava agli elettroliti per fare bene la distinzione). Ho visto Montrucchio irritarsi per gente che non sapeva i dosaggi degli antibiotici per la polmonite, quindi, cari ragazzi, studiatevi i dosaggi, per lo meno i principali. In fondo, credo che nel complesso sia sufficiente sapere quelli per la polmonite, per l’IMA, per lo scompenso, le eparine, gli steroidi e l’adrenalina per le varie malattie respiratorie (asma, BPCO, shock anafilattico). Non sono tanti, e sono spesso gli stessi. Comunque, se siete freschi di interna la parte di emergenze mediche la studiate veramente in qualche giorno:
- EMBOLIA POLMONARE sbobine
- POLMONITI sbobine
- RIACUTIZZAZIONE BPCO sbobine
- RIACUTIZZAZIONE ASMA sbobine
- SHOCK ANAFILATTICO sbobine
- SCOMPENSO CARDIACO ACUTO sbobine
- IMA sbobine
- DANNO RENALE ACUTO sbobine: guardatevi qualche concetto sulla dialisi, che può essere chiesta, ma solo in linee generali: indicazioni, quali tipi ci sono, principali differenze, tutta roba spiegata da Lupia a noi del canale A quest’anno.
- SHOCK sbobine
- PANCREATITI sbobine
Domande d’esame:
- Anestesia: carrello delle emergenze, shock segni e sintomi, presidi respiratori, quali tipi di shock esistono, generalità sul come tratterei le ustioni, cause principali di disidratazione di un paziente.
- Chirurgia: indicazioni al trattamento chirurgico delle pancreatiti.
- Medicina: shock settico, IRA pre-renale e renale come distinguerle.
- Neurologia: meningiti, partendo da un caso clinico, esami da fare e terapie. E’ stata una chiacchierata a tre con il prof. Cerrato in pratica.
Tempo di studio: almeno 4 settimane, se volete fare tutto bene e tenervi qualcosa nel cervello per il futuro. Ho buttato due settimane nel cercare di prepararmi bene tutto il materiale, quindi sapendo dove studiare forse risparmierete qualche giorno. L’unica parte che dovrete davvero “studiare” è quella di anestesia, per il resto sarà un ripasso, o un approfondimento, di roba che avrete visto e rivisto miliardi di volte (ciò non toglie che spesso il “ripasso” sia, come nel mio caso, un nuovo e affascinante studio in cui si riparte quasi da zero).
Opinione finale: mi sono dilungato decisamente troppo, e credo che tutto ciò che c’è da sapere si legga più o meno tra le righe di quanto scritto fino ad ora. Sinceramente, l’unico consiglio che posso darvi è quello di dare l’esame o nelle primissime sessioni di gennaio-febbraio o ad un appello in cui ci siano pochi iscritti, perché, davvero, la difficoltà maggiore sta nell’attesa e nelle code; arriverete a inizio pomeriggio estenuati, senza forze, e non ve ne fregherà più niente di come andrà l’esame, l’importante sarà concluderlo. Ecco, sarebbe bello, e sarebbe piaciuto anche a me, lasciarselo come ultimo esame; non perché sia facile o breve, o perché richieda conoscenze che si acquisiscono con altri esami. Piuttosto, perché quando finisce l’esame di emergenze, penserete a 3 cose: che finalmente potete fare la cacca, che siete liberi, che avete vinto.
