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Esame di: MEDICINA INTERNA – Canale A - Recensione di: Giulia Costagliola

Anno in cui si è sostenuto l'esame:2015 (primo appello di febbraio)

Professori del corso e professori con cui si è sostenuto l'esame: Frairia, Gruden

Materiale di studio utilizzato: seguendo fedelmente i consigli di Marco Agnello, ho usato appunti/sbobine e slides delle lezioni, ripasso degli argomenti non svolti a lezione sul Mini Harrison ( ma va bene qualsiasi testo di medicina interna). E' fondamentale procurarsi i casi svolti gli anni passati perchè al nostro appello alcuni casi si ripetevano.

Tempo di studio: 20-25 giorni, ma il tempo necessario può essere estremamente variabile; dipende fondamentalmente dalla conoscenza delle cliniche e dalla velocità di risoluzione dei casi già svolti (nel plico delle pazze sono circa 210). Consiglierei solo di evitare di concentrarsi troppo sulla teoria, ma di esercitarsi nel ragionamento ( e di cercare captare il modo di ragionare del professore che vi correggerà il compito).

Domande d'esame: i casi vertevano su: Versamento ascitico in paziente alcoolista (diagnosi, esami, terapia), Polmonite lobare con versamento pleurico (diagnosi, esame, terapia), cause di arresto cardiaco in paziente con chetoacidosi diabetica (era presentato il caso di una ragazza trattata con ipotonica e insulina a palla; prima dell'arresto le avevano fatto un  EGA con potassio bassissimo, bicarbonati alti, sodio e glicemia troppo abbassati). Cirrosi biliare primitiva (cause, diagnosi, terapia: ricordatevi di aggiungere il trapianto epatico se volete raggiungere la lode), endocardite batterica da S.aureus meticillino sensibile (occhio alla terapia!), insufficienza renale acuta con necrosi tubulare acuta ischemica (caso di paziente con vomito e diarrea che aveva preso FANS), sincope cardiogena da fibrillazione atriale (anche se  non era rilevato dall'ECG, lo si capiva dalla clinica: "sensazione di palpitazioni, sfarfallio,...") cedimento vertebrale in paziente con sospetta celiachia.

Opinione finale: è un esame interessante ed utile; i professori (soprattutto la prof.sa Gruden) cercano di coinvolgere il piu' possibile gli studenti durante le lezioni, dove vengono fornite molte piu' informazioni di quelle che poi verranno effettivamente richieste all'esame (dove fondamentalmente viene richiesto di saper formulare una diagnosi sensata, ma se ci sono errori nella terapia o negli esami da richiedere nessuno si scandalizza piu' di tanto, a meno che questi errori non siano proprio madornali! Ad esempio nel mio appello  nessuno ha scritto la terapia corretta per S.Aureus, ma nessuno è stato penalizzato piu' di tanto per questo...). La vera difficoltà dell'esame è il tempo (2 ore scarse per chi non deve fare gli esoneri, cui viene concesso solo un quarto d'ora in piu') e la capacità di leggere nel pensiero del prof. Che corregge il compito, (che è lo stesso che svolge il corso).  E' piu' importante cercare di trovare la singola causa che spiega tutta la sintomatologia del paziente che scrivere mille diagnosi differenziali (per quanto riguarda Gruden e Frairia, per Cavallo Perin pare che sia il contrario). Nel voto finale purtroppo hanno un ruolo rilevante gli esoneri, contrariamente a quanto detto in precedenza per la commissione Veglio-Porta-Pagliardi; quindi se puntate al massimo dei voti dovreste cercare di avere almeno una media di 27-28 degli esoneri e prendere il massimo dello scritto di interna. State attenti a geriatria, perchè nella valutazione finale ha un peso pari o poco inferiore ad oncologia.

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Esame di Medicina Interna - Recensione di: Marco Agnello

Professori: Rolla, Veglio (Canale A) – Pagliardi, Porta (Canale B)

Il canale A e il canale B sostengono un esame comune, lo stesso giorno e la stessa ora nello stesso posto. Il compito è dunque uguale per tutti, ma non è ben chiaro chi dei professori, tra canale A e canale B, scriva direttamente le domande del compito. Considerando che a lezione i corsi per il canale A e il canale B sono divisi, può succedere che uno dei due canali svolga argomenti non svolti dall’altro canale, e si ritrovi domande nel compito da far strabuzzare gli occhi. Urge dunque scambio reciproco di opinioni tra canale A e B per confrontare gli argomenti trattati a lezione.

Data esame: febbraio 2014

Modalità d’esame: come ben sapete, l’esame di medicina interna si articola in diversi esoneri-sottoesami, che sono ONCOLOGIA, GERIATRIA, GENETICA e MEDICINA INTERNA (scritto). Rimando alle singole recensioni per gli esoneri. L’esame scritto di medicina interna consiste nella risoluzione di 8 casi clinici, con risposte brevi di 8-10 righe (ci sono due casi clinici per foglio, mezza paginetta per caso clinico dunque). Il tempo concesso è di 2 ore. ATTENZIONE! Premesso che il tempo di due ore per la risoluzione degli 8 casi clinici è appena sufficiente per risolverli in modo adeguato, lasciando a ben pochi il tempo di rileggerli, e considerando che avete circa 2-3 minuti di tempo massimo per realizzare quale patologia affligge il nostro malato, sappiate che chiunque decida di dare uno o più esoneri insieme allo scritto di interna, NON avrà del tempo in più! Quindi i poveri cristi che dovevano dare l’esonero di oncologia, o di geriatria, o di genetica, si sono trovati a dover fare due compiti nello stesso tempo, senza nessuna agevolazione. Considerate che, se decidete di dare l’esonero di geriatria insieme allo scritto di interna, non ci sarà più un test a crocette, ma ben 3 casi clinici in più, che trattano di pazienti geriatrici, e che richiedono una soluzione simile a quella che si dà per i casi clinici di interna. Dunque, il mio consiglio spassionato è quello di dare tutti gli esoneri prima di interna, sfruttando al meglio gli appelli disponibili e le date poste subito dopo la fine delle lezioni. Considerate che di geriatria c’è solo una possibilità di dare lo scritto a crocette, di solito alla fine del corso, a inizio gennaio. Se perdete questa possibilità, vi trovare a dare geriatria con le modalità sopra descritte. Allo stesso tempo, consiglio di non dare troppo peso ai voti degli esoneri (ovvero, non rifiutate un 26 di oncologia, “perché poi fa media con interna”), essendo che la modalità con cui viene calcolato il peso degli esoneri è estremamente dubbia! Dopo lo scritto, ci sarà un secondo incontro con i professori di interna, a distanza di 3-4 giorni dallo scritto, in cui avviene la correzione del compito. Tranquilli, sebbene venga chiamato esame “orale”, in realtà non è altro che la velocissima correzione del compito: vi sedete due minuti, vi fanno notare gli errori che avete fatto, e vi danno il voto finale. Per i più ansiosi, il massimo che potete fare nei 3 giorni di attesa per placare le vostre angosce è ripassarvi gli argomenti relativi alle domande dei casi clinici, ma sappiate che non vi verrà fatta nessuna domanda di nessun genere, e i voti sono praticamente già decisi, indipendentemente da quello che direte o da come argomenterete i vostri errori o le vostre scelte. Ciò non toglie che, se un presunto “errore” è stato fatto da molti studenti, sia possibile far ragionare il professore su ciò che abbiamo scritto, e attenuare un po’ il suo giudizio su una certa domanda. Per esempio, al nostro appello il prof. Veglio considerava errore e penalizzava chi aveva individuato l’angina di nuova insorgenza di una signora come “instabile”, per il semplice fatto che, essendo di nuova insorgenza, ci hanno insegnato che si dovesse chiamare instabile, nonostante di fatto si comportasse poi in tutto e per tutto come un’angina stabile. Facendo poi capire al professore che il nostro errore nel definirla “instabile” derivava solo da una questione di “definizione”, sembra che alla fine abbia attenuato il suo giudizio su questo specifico caso clinico.
In ogni caso, il voto di medicina interna NON è una media ponderata tra esoneri e scritto, né il voto di medicina interna dipende solo ed esclusivamente dallo scritto. Diciamo che gli esoneri stanno su un piatto della bilancia, lo scritto di interna sull’altro, e la bilancia pende un po’ verso lo scritto, con la possibilità di dare più o meno peso agli esoneri, in base allo studente che si ha di fronte. Di fatto, e mi spiace ammetterlo, la correzione del compito è sembrata più una modalità per aumentare la discrezionalità del voto finale che altro. Si sa che, in uno scritto a domande aperte, il giudizio può essere fortemente variabile. Aggiungete il fatto che gli scritti vengono in parte corretti da un professore, in parte dall’altro, e quindi inevitabilmente i “parametri” di valutazione diventano soggettivi; aggiungete che la considerazione degli esoneri è variabile, e che la media, ponderata o aritmetica che sia, viene fatta “a naso” e non con una calcolatrice. Quindi, la verità è che il voto dell’esame di medicina interna non si può prevedere, né in bene né in male. Persone molto preparate possono rimanere fregate, e persone che lo provano a caso possono prendere voti altissimi. Persone con voti di esoneri un po’ più bassi possono giocarsela meglio allo scritto e sperare che nella correzione finale il voto dell’esonero venga considerato meno, e persone con esoneri molto alti che fanno male lo scritto possono veder crollare il loro risultato. Banalmente, quello che dovreste fare sarebbe prendere il massimo voto possibile degli esoneri, e fare al meglio del meglio lo scritto, e aggiungere quel pizzico di culo necessario perché gli astri si allineino proprio quando tocca a voi.  

Materiale di studio: dunque, il materiale di studio di medicina interna è molto confusionario, difficile da reperire, fonte di angoscia e di dispersione. Perderete almeno una settimana a capire come e dove studiare interna, e, di questi tempi, una settimana fa la differenza. Spero dunque con queste dritte di darvi una mano per accorciare i vostri tempi. Il materiale di studio ottimale, a mio modesto parere, consiste nelle sbobine dell’anno in corso + Manuale dell’Harrison, 18° edizione, da poco uscito in italiano, tra l’altro. Molti studenti hanno studiato solo sulle sbobine dell’anno in corso, ma ci sono due problemi nell’usare solo le sbobine: primo, molti casi clinici che vi trovate nel compito riguardano malattie che non sono state trattate a lezione, o che magari sono state trattate nell’altro canale e che quindi vi siete persi; secondo, è assurdo studiarsi la teoria che vi serve per risolvere i casi clinici, partendo da un caso clinico e seguendo il discorso logico del professore. Per quanto di fatto sia quello che dovrete fare durante l’esame, è impossibile studiarsi un argomento trattato a lezione, partendo dal caso clinico, come è stato fatto a lezione. Un po’ perché l’argomento non viene affrontato in modo sistematico, un po’ perché chiaramente alcune sbobine sono fatte peggio di altre. Dunque, serve anche un libro. Ora arrivo al mio punto forte: molti hanno optato per il WASHINGTON, o l’OXFORD. Bene. Male. Pace. I pochi che hanno optato per l’HARRISON non soltanto si sono trovati un libro esteticamente più bello e più colorato dei primi due obbrobri; l’Harrison è anche pieno di schemi, flowchart e iter diagnostici che sono fondamentali per aiutare in modo schematico a capire quali esami fare e quando farli. Aggiungeteci che l’impostazione delle lezioni, l’approccio diagnostico e terapeutico di cui hanno parlato i professori seguono alla lettera quanto scritto sull’Harrison, molto più che sull’Oxford o il Washington, i quali sono incentrati moltissimo sulla terapia, e si perdono su una serie di informazioni di dosaggi, di associazioni, di effetti e utilizzi che esulano completamente dalla preparazione per l’esame di interna, assumendo più un ruolo in chiave specialistica. L’Harrison non solo è più bello, più profumato, più colorato. Ma costa anche meno (69 euro) rispetto agli altri due (chiaramente, parlo delle versioni italiane), ha delle tabelle utilissime, ha un capitolo finale che riassume tutti i principali valori di laboratorio con i parametri standard (e vi servirà farvi un bello schema basandovi su questi valori), segue in modo molto preciso le lezioni dei professori. Allo stesso tempo, è schematico, essenziale, non si perde in digressioni inutili e vi fa risparmiare molto tempo. Inutile dire che è impossibile preparare interna basandosi sull’Harrison versione integrale: troppo dispersivo, troppo lungo, troppo poco schematico, troppo. Ve lo dice uno che ha l’Harrison integrale, e che si è comprato il manuale dell’Harrison, ovvero uno che ha fatto la grossa spesa ai tempi, e che ha fatto questa seconda spesa. Ma credete allo zio Marco, è un ottimo investimento. Credo che il mio manuale dell’Harrison resterà lì con me durante le sostituzioni da medico di base, durante i rapidi consulti di cui avrò bisogno nella mia vita. Sarà un fedele compagno, è comodamente pocket, potrebbe stare sotto il cuscino mentre dormite la notte. Per quanto riguarda la modalità di studio, l’ideale sarebbe che riusciste a farvi tutti i principali argomenti su cui solitamente vertono i casi clinici, integrando la parte teorica dell’Harrison con quella delle sbobine. per dedicare poi un’ultima settimana a risolvere con calma tutti i casi clinici, ovvero: i casi clinici svolti a lezione, rileggendoli rapidamente dalle vostre sbobine; i casi clinici che trovate in un plico piuttosto corposo da Copy Service, in cui sono raccolti circa 290 casi clinici da compiti precedenti (tranquilli, molti si ripetono o sono simili tra loro). Dando un’occhiata ai casi clinici, e in generale all’esame, vi accorgerete presto che gli argomenti da studiare non sono poi così tanti, e che in una decina di giorni si riescono a fare bene dal punto di vista teorica. Premesso che le sbobine rimangono, come sempre, il materiale di riferimento per studiarsi gli argomenti, vi scrivo qui di seguito i capitolo dell’Harrison che sono da fare e che per lo meno garantiscono una buona copertura di tutti i casi clinici che ho visto. A questi argomenti, da integrare con quanto detto a lezione, si dovrebbero aggiungere tutti i nuovi argomenti che vengono svolti a lezione e che non si trovano sul libro o che esulano dal programma standard.

Dall’Harrison, manuale di medicina, 18° edizione
- Capitolo 2
- Capitolo 11
- Capitolo 12
- Capitolo 13
- Capitolo 14
- Capitolo 15
- Capitolo 24
- Capitolo 25
- Capitolo 28
- Capitolo 34
- Capitolo 37
- Capitolo 39
- Capitolo 40
- Capitolo 41
- Capitolo 42
- Capitolo 43
- Capitolo 44
- Capitolo 45
- Capitolo 46
- Capitolo 47
- Capitolo 48
- Capitolo 49
- Capitolo 51
- Capitolo 52
- Capitolo 53
- Capitolo 54
- Capitolo 55
- Capitolo 56
- Capitolo 67
- Capitolo 68
- Capitolo 69
- Capitolo 70
- Capitolo 89
- Capitolo 91
- Capitolo 109
- Capitoli dal 122 al 136. Per il capitolo sull’ipertensione, consiglio di fare riferimento alle nuove linee guida 2013, molto apprezzate da Veglio. Personalmente, ho fatto uno schema sul trattamento dell’ipertensione guardando le loquaci tabelle delle linee guida, fatte molto bene, senza leggere nemmeno una parola delle linee guida. Bastano e avanzano.
- Capitoli dal 138 al 144
- Capitoli dal 147 al 149
- Capitoli dal 152 al 157
- Capitoli dal 158 al 166
- Capitolo 169
- Capitolo 170
- Capitolo 175
- Capitolo 177 e 178
- Capitoli dal 179 al 184
- Capitolo 187
- Capitolo 189 e 190

Sembrano tantissimi, ma considerate che ogni capitolo è composto da 1-2 pagine.

Tempo di studio: 3 settimane piene, almeno 10-14 giorni per la parte teorica, una settimana per fare con calma, magari tutti insieme, i casi clinici. Considerate che quasi tutti gli argomenti che vedrete nel vostro studio sono già stati trattati altrove. Utilissimo, se non fondamentale, aver dato bene le altre cliniche, in particolare endonefrouro, cardio-pneumo, gastro. Molto utile anche dare medicina interna freschi di pediatria (che in pratica è medicina interna + qualche roba tipica dei bambini) e chirurgia (utilissima per la parte di gastroenterologia di medicina interna).

Domande d’esame: i nostri 8 casi clinici erano relativi a:
 Caso di donna di 60 anni che ha un dolore al petto mentre sale le scale per sistemare le tende, poi sta bene, dopo una settimana va dal medico di base che le suggerisce di andare in ps: è il caso di angina stabile di cui vi parlavo.
 Caso di TEP in paziente con tutore alla gamba per una slogatura alla caviglia, sintomi e quadro tipico, facile da individuare.
 Caso di endocardite, era un lavoratore che aveva un soffio olosistolico, febbre da qualche tempo e chiazze rossa sulle dite (lesioni di Janeway); era una endocardite, un po’ atipica da riconoscere, ma difficilmente poteva essere altro a causa della febbre e del soffio accentuato.
 Caso di maschio con febbre da un mese, dolore al fianco destro e alla schiena, no malattie ossee rilevate all’RX, colture urinarie positive per batteri, parziale risposta alla terapia antibiotica. Era un caso complesso, quasi tutti lo hanno considerato una tubercolosi renale (pielonefrite cronica) con interessamento osseo (morbo di Pott). In realtà a quanto pare dovevano considerarla una spondilodiscite infettiva (coinvolgimento di vertebre dorsali e dischi) probabilmente su base tubercolare, mettendo però in diagnosi differenziale anche le spondilodisciti da brucellosi e infiammatorie croniche. Gli esami da fare erano quelli per la diagnosi di una tbc sistemica (emocoltura, pcr, quantiferon, RX ecc).
 Caso clinico di mieloma multilpo. Si chiedeva quali fossero le principali differenze cliniche tra mieloma multiplo e MGUS (ipercalcemia, insufficienza renale, alterazioni ossee, anemia, ricordate acronico CRAB). Diagnosi con biopsia osteomidollare, plasmacellule superiori al 10% nel mieloma.
 Caso clinico di ragazzina di 15 anni con gravissima piastrinopenia, che per il resto sta bene. Caso tipico di porpora trombocitopenica autoimmune, chiedeva diagnosi differenziale e terapia.
 Caso clinico di anemia emolitica da protesi valvolare, chiedeva diagnosi differenziale delle anemie emolitiche e terapia di questa forma specifica (ricordarsi che nel caso di protesi valvolari, l’anemia è emolitica ma è anche lievemente sideropenica, si tratta con ferro per os!).

Non ricordo l’ultimo caso clinico, appena mi verrà in mente lo scriverò.

Opinione finale: come già detto, l’esame non è difficile da preparare, solo molto confusionario. Se siete persone che vogliono approfondire tutto, siete fregati. Cercate di non entrare troppo nel dettaglio, ma di mantenere una visione di insieme. Questo non solo è utile per risparmiare tempo, ma anche perché è il migliore approccio per la risoluzione dei casi clinici. Non vi servirà ad una cippa sapere il nome dei singoli farmaci e i dosaggi (sono sufficienti quelli insulinici e quelli dell’eparina), ma piuttosto dedicate il tempo risparmiato a capire cosa fare in caso di paziente con dolore addominale, cosa fare in caso di paziente con dispnea, cosa cercare in una toracentesi per distinguere forme infettive da forme infiammatorie, che esami prescrivere ad un paziente con piastrinopenia o con anemia. Insomma, siate pragmatici anche nello studio come nella risoluzione dei casi. Tralasciate completamente la parte epidemiologica e di patogenesi delle malattie, dedicatevi soprattutto alla diagnosi e alle diagnosi differenziali, e ai principi di terapia. Per farvi un esempio pratico, per le malattie autoimmuni andrà benissimo scrivere una generica terapia steroidea e immunosoppressiva. Per la tubercolosi, sarà sufficiente citare i farmaci antitubercolari suggerendo una terapia che ne utilizzi almeno 2 di 4, prolungata per almeno 6-12 mesi. Non vogliono nessun dettaglio, solo che conosciate gli elementi generali. Fate molto bene la parte cardiologica, in particolare ipertensione, dislipidemie, diabete, che sono argomenti cari a Veglio. Preparatevi bene, aprendo la mente a tutte quelle conoscenze che avete acquisito negli ultimi anni di studio: pensate che la risposta alla domanda spesso è quella che vi verrebbe istintiva, e non quella che dovete cercare negli schemi che vi siete appositamente fatti per interna. Aggiungeteci un pizzico di culo, un sonno riposato la notte prima dell’esame, una giornata in cui siete particolarmente brillanti, il vostro mini Harrison a farvi compagnia nella tasca dello zaino, e via.